ביטוח סיעודי ומשרד הבריאות - בית אבות סיעודי

ישנן בעיות רבות הכרוכות בהגעת בן משפחה למצב סיעודי, טפול פיזי, לחץ נפשי על בני המשפחה, צורך בהוצאות גבוהות, התמודדות מול קופות החולים, בטוח לאומי, חברות הבטוח ומשרד הבריאות ולעיתים גם צורך בשינוי בדירת המגורים, הכנסת מטפל זר או החלטה על אשפוז במוסד סיעודי. נושא הסיעוד סבוך וקשה לכן חשובה מאוד ידיעת הפרטים ואפשרויות הטיפול בבן המשפחה החולה, תוך מיצוי מלוא הזכויות העומדות לזכותו.

לאחר שנים רבות של עסוק בתחום הביטוח הסיעודי, עדיין מפליאה אותי הנאיביות של אותם רבים המאמינים כי יהיה בסדר וכי המדינה תדאג לנו בעת צרה וכי יש את משרד הבריאות וקופות החולים ובטוח לאומי. ידיעת העובדות במקרה זה קריטית שכן לרוב האוכלוסייה אין את המידע הרלבנטי לגבי הכסוי האמיתי לו הם זכאים. במאמר קצר זה אני מוצא לנכון להאיר פן אחד של הבעיה הסיעודית והיא מצוי הזכויות מול משרד הבריאות.

בהתאם לחוק בטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד 1994) 'שרותי אשפוז חולים סיעודיים ותשושי נפש הינם באחריות המדינה', אם היינו עוצרים לאחר משפט זה היה המשך המאמר מתייתר, כמו גם הכיסויים הסיעודיים בקופות החולים, בטוח לאומי וחברות הבטוח, לצערנו יש המשך למשפט זה והוא, 'בכפוף לנוהלי משרד הבריאות', וישנה עוד תוספת קטנה ומשמעותית מאוד האומרת, 'השירות ניתן בהשתתפות המאושפז ומשפחתו בעלות האשפוז'.

בהתאם לנוהלי משרד הבריאות נבדקת כל פניה לאשפוז סיעודי ע"י צוות רב תחומי מקצועי הבודק את זכאותו של החולה לאשפוז. בצוות זה חברים חשב/מנהל חשבונות / מנהלן מטעם משרד הבריאות  לבחינת הזכאות הכספית, רופא ואחות סיעודית לבחינת הזכאות הרפואית/סיעודית.

הזכאים לאשפוז הם:

• חולה סיעודי הנזקק לעזרה ברוב פעולות היום יום כגון: הלבשה, רחיצה, אכילה, ניידות ושליטה על הסוגרים.
• חולה תשוש נפש שאינו מסוגל לשרת את עצמו ואינו מתמצא במקום ובזמן ואינו מזהה את עצמו ואת קרוביו.

אלו שאינם זכאים לאשפוז הם:

• חולה עם בעיות רפואיות מורכבות כגון: צורך בדיאליזה, בהזנה בזונדה, פצעי לחץ, שימוש בבלוני חמצן להנשמה וכו', חולה שכזה יופנה לקופת החולים בה הוא מבוטח.
• חולה תשוש שהינו עצמאי ברוב הפעולות היום יומיות אך נזקק לעזרה או השגחה קלה, חולה שכזה יופנה למשרד הרווחה.
• חולה נפש – חולה המאושר ע"י פסיכיאטר כחולה נפש, יופנה למחלקת בריאות הנפש במשרד הבריאות.
• חולה סיעודי עם פוטנציאל שיקום – בדרך כלל צעירים הנפגעים פגיעה חמורה אך זמנית מתאונה ונזקקים לסיוע לתקופה קצובה, חולים אלו יופנו לקופת החולים אליה הם שייכים.

מפאת מורכבותו של ההליך לקבלת סידור מוסדי (קוד) ממשרד הבריאות, יש לבצע את הפעולות הבאות ללא קיצורי דרך.

יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית למחלקת חולים כרוניים בצירוף המסמכים הבאים:

• צילום ת.ז. כולל ספח
• דו"ח רפואי בצירוף בדיקות מעבדה ובאם יש סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים חתום ע"י רופא מטפל.
• שאלון תפקודי חתום וממולא ע"י אחות סיעודית בקופת החולים. שני הדוחות האחרונים חייבים להיות עדכניים עד חודש לפני הגשת התביעה.
• דו"ח סוציאלי שייכתב ע"י עובדת סוציאלית
• לחולה שאובחן כתשוש נפש יש לצרף דו"ח פסיכוגריאטרי, לצורך קבלת דו"ח זה יש לקבל הפניה של הרופא המטפל או האחות הסיעודית הממלאת את השאלון התפקודי.

משלב בו עוברים כל הנתונים לידי הוועדה, אין יכולת להתערבות נוספת. לאחר דיון בוועדה יוצאת החלטה ובמידה והיא חיובית, כלומר שהוועדה מאשרת השתתפות של משרד הבריאות במימון האשפוז הסיעודי, יקבל נציג המשפחה שהוסמך לכך שאלוני הצהרה ורשימת מוסדות הנמצאים בפקוח משרד הבריאות ושרק בהם ניתן לאשפז את החולה.

שאלוני ההצהרה כוללים שאלונים פיננסיים מקיפים לכל בני המשפחה ובהם חייבים בני המשפחה מדרגה ראשונה להצהיר על מצבם הכספי הכולל לרבות נכסיהם, חסכונותיהם, מקצועם ושכרם. את השאלונים יש להחזיר תוך שלושה חודשים מיום שליחתם, חתומים ע"י עו"ד או רשם בית המשפט.

במידה ולא יוחזרו השאלונים מלאים תוך שלושה חודשים לידי הוועדה במשרד הבריאות, ייגנז תיק הפניה.

על סמך שאלוני ההצהרה יקבע גובה ההשתתפות של החולה ושל כל אחד מבני משפחתו בהוצאות האשפוז.

משרד הבריאות מתחייב לשלוח תוך שלושה חודשים הודעה בדואר לנציג המשפחה על גובה ההשתתפות המאושר. יכול להיות מצב ובו במשפחה נזקקת בה האב חולה והאם חיה על הבטחת הכנסה, הבן מובטל והבת חיה ממשכורת הייטק של 20000 ¤ תיפול עיקר המעמסה הכספית על הבת. במקרים בהם המשפחות מבוססות ובן הזוג עובד בעבודה קבועה ובמשכורת מהוגנת ולבני הזוג יש חסכונות ופנסיה, רב הסיכוי שתידחה התביעה ממניעים כלכליים.

נושא השאלונים הפיננסיים חשוב מאוד בהליך אשור הזכאות למימון אשפוז סיעודי מטעם משרד הבריאות. ישנם מקרים רבים של עיוות והסתרת מידע מטעם ממלאי השאלונים או הצהרות כוזבות של בני המשפחה. בשנים האחרונות נוהג משרד הבריאות להצליב מידע עם בטוח לאומי ומס הכנסה, כך שיש לנהוג משנה זהירות במילוי שאלונים אלו.

לאחר ההודעה על הזכאות לאשפוז, נכנס החולה לרשימת המתנה לאשפוז ואז על נציג המשפחה להודיע לרכזת האשפוז בלשכת הבריאות המחוזית על מוסדות האשפוז הנבחרים בעדיפות ראשונה, שנייה ושלישית. תקופת ההמתנה יכולה להימשך גם שנה ויותר וזאת בהתאם לתקציב משרד הבריאות המופנה למוסדות האשפוז ובהתאם למכסות האשפוז והתקנים הקיימים בכל מוסד. בסיום התהליך מונפק לכל חולה קוד אשפוז המועבר למוסד המטפל ומהווה את האסמכתא להשתתפות בעלות האשפוז מטעם משרד הבריאות. נכון להיום עומד השווי הכספי של ה'קוד' על כ-9000 ¤ לחודש.

בהגיע מועד האשפוז על שלושה בני משפחה להגיע ללשכת הבריאות המחוזית. נציג המשפחה הנבחר חותם על כתב התחייבות כספית והשניים האחרים חותמים כערבים.

יש להביא בנוסף דו"ח רפואי ושאלון תפקודי עדכניים, שכן יכול לחלוף זמן רב מאשור הוועדה עד האשפוז בפועל.