טלפון
צור קשר
  • ביטוח סיעודי

    ביטוח סיעודי - דאגו לקבל פיצוי חודשי למקרה של פגיעה תפקודית וזאת בכדי לא ליפול לנטל על בני המשפחה

  • ביטוח חיים

    ביטוח חיים - הבטיחו את עתידה הכלכלי של משפחתכם בכל מצב

  • ביטוח בריאות

    ביטוח בריאות - דאגו להבטיח כי כל אחד מבני המשפחה יהיה מבוטח בביטוח הכולל: ניתוחים פרטיים, תרופות שלא בסל והשתלות

  • ביטוח מנהלים

    ביטוח מנהלים -כדאי לדאוג לחיסכון לפרישה בפוליסה המבטיחה קצבה או פנסיה ומשולמת ע"י עובד ומעביד

  • אובדן כושר עבודה

    ביטוח אובדן כושר עבודה - חשוב לגדר את הסיכון שבאיבוד כושר השתכרות ולכן יש להקים פוליסת ביטוח להבטחת הכנסה חודשית במקרה של פגיעה בכושר העבודה כתוצאה ...

הצהרת בריאות מלאה לביטוחי בריאות וסיעוד

הצהרת בריאות מלאה לביטוחי בריאות וסיעוד (הגדל)

הצהרת הבריאות היא לב העשיה הביטוחית והיא משמשת כמצע לעריכת הפוליסה
מילוי נכון של הצהרת הבריאות יחסוך כאב לב ועגמת נפש לעת תביעה.
לכל חברת ביטוח הצהרה משלה אך השאלות הבסיסיות זהות

הצהרת בריאות מלאה

הצהרת המועמד לביטוח על מצב בריאותי

 

  צריך עזרה במילויי טופס ? צור קשר עוד היום ונשמח לעזור לך !

 

 
*  *  מספר זהות  מין     תאריך לידה  משקל בק''ג  
 

נקבה

   
שאלות מבוא כללי
כן
לא
ירידה במשקל של יותר מ- 10% ממשקלך באופן לא רצוני, ב- 12 החודשים האחרונים         

 

מעשן,

כמות ליום  

אם הפסקת ציין מתי

שימוש בסמים כעת ו/או בעבר          

שותה משקאות אלכהולים

מזדמן

עד 2 כוסות ליום

יותר מ-2 כוסות ליום        
 2 .   שאלות על מחלות ו/או על בעיות רפואיות ו/או על מומים

האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לבטוח מחלות ו/או בעיות רפואיות ו/או מומים כלשהם כלהלן?        

כן

מחלה ו/או בעיה רפואית אצל קרובי משפחה ביולוגיים מדרגה ראשונה (הורים ילדים, אחים) שהיא מחלת לב, סוכרת, סרטן, מחלה נירולוגית, נפשית, ניסיון התאבדות או מקרה מוות.        
אם כן פרט: מה הקרבה, המחלה ובאיזה גיל אובחנה או אירע מקרה המוות    
  במערכת העצבים והמוח והפרעות התפתחויות: לרבות אפילפסיה, אירוע מוחי, שיתוק, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, פרקינסון, דמנציה, אלצהיימר, פיגור שכלי, תסמונת דאון, הפרעות קשב, PDD        

 

  בנפש: לרבות דיכאון, חרדה, אובססיה, סכיזופרניה        

  בדרכי הנשימה ובריאות: לרבות אסטמה (ברונכיט), COPD, אמפיזמה        

 

בעור: לרבות גידולים ו/או נגעים, פסוריאזיס, דלקות  

כן

לא

     

 במערכת העיכול ובקעים: לרבות החזר ושטי (ריפלוקס), מחלה כרונית ו/או דימום, טחורים, פילונידל, אבצס, בקע, שבר (הרניה מכל סוג)        

כן

בכבד, במרה ובדרכי המרה, בטחול ובלבלב: לרבות צהבת, הפטיטיס, כבד שומני, טחול מוגדל 
 
לא

כן

לא
מחלות מטבוליות ו/או אנדוקרניות: לרבות סוכרת, שומנים, טריגליצרידים, בלוטת המגן, יותרת התריס פרולקטינומיה  

כן

לא

בדם ובמערכת החיסון: לרבות אנמיה (חוסר דם) ספירת הדם, קרישת הדם, הפרעה במערכת החיסון.        
 
לא

כן
לא
מחלה ממארת ו/או גידול ממאיר: לרבות גידול סרטני, סרטן        

כן

במערכת השלד והשרירים: לרבות ליקויים בעמוד השדרה, בעצמות, באגן, אוסטיאופורוזיס          

 

       

כן

לא

כן

לא

מחלה ו/או הפרעה ריאומטית ו/או רב מערכתית: לרבות דלקת מפרקים שגרונית, ראומטואיד, ארטרטיס, לופוס (זאבת) 
  3. שאלות נוספות בעבור בטוח סיעודי- למילוי רק אם יירכש הכיסו

 

הומלץ על אשפוז ו/או ניתן לך טיפול סיעודי בבית ו/או במוסד, מקבל או קבלת גמלת סיעוד מבטוח לאומי, משתמש בעזרי ניידות כדי ללכת, שימוש קבוע בקטטר לשתן/מעיים/קיבה/אחר, אי שליטה על הסוגרים, נפילות חוזרות, תשישות נפש, מוגבל בביצוע אחת מהפעולות האלה: לאכול ולשתות, להתרחץ ולהתגלח, להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, לתפקד בלי עזרה. 
4.   שאלות לסיכום

 

נמצא בטיפול רפואי כלשהו, כולל תרופתי ו/או השגחתי        
כן
לא
       

כן

לא

       

כן

קיימת נכות כלשהי עקב תאונה ו/או מחלה          

כן

קיימת מחלה ו/או בעיה כרונית ו/או תורשתית       
כן
לא

 

לילדים בלבד: האם ניתנו כל החיסונים בהתאם לגיל התפתחות הילד?          

עבור לתוכן העמוד

ביטוח חו"ל  | ביטוח סיעודי בויקיפדיה  | אינדקס גיל הזהב  | סבאלה | עורכי דין רשלנות רפואית    |  אינדקס עורכי דין  | סיעוד  | בית אבות  | לחשבון גוגל + שלי   | אתר ביטוח בריאות שלנו