הצהרת בריאות מלאה לביטוחי בריאות וסיעוד

לפני שמתחילים..

הצהרת הבריאות היא לב העשיה הביטוחית והיא משמשת כמצע לעריכת הפוליסה. מילוי נכון של הצהרת הבריאות יחסוך כאב לב ועגמת נפש לעת תביעה. יש לדעת כי לכל חברת ביטוח הצהרה משלה אך השאלות הבסיסיות זהות. לפניכם הצהרת בריאות מלאה. אשמח לענות על שאלות ולייעץ לגבי המילוי של הטפסים באופן אישי.

טופס הצהרת בריאות לדוגמה

* שם משפחה	* שם פרטי	מספר זהות	מין	תאריך לידה	משקל בק"ג
			זכר נקבה
שאלות מבוא כללי
כן לא	ירידה במשקל של יותר מ- 10% ממשקלך באופן לא רצוני, ב- 12 החודשים האחרונים
כן לא	מעשן, כמה זמן? כמות ליום אם הפסקת ציין מתי
כן לא	שימוש בסמים כעת ו/או בעבר
כן לא	שותה משקאות אלכהולים מזדמן עד 2 כוסות ליום יותר מ-2 כוסות ליום
2 . שאלות על מחלות ו/או על בעיות רפואיות ו/או על מומים
כ ן לא	האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לבטוח מחלות ו/או בעיות רפואיות ו/או מומים כלשהם כלהלן?
כן לא	מחלה ו/או בעיה רפואית אצל קרובי משפחה ביולוגיים מדרגה ראשונה (הורים ילדים, אחים) שהיא מחלת לב, סוכרת, סרטן, מחלה נירולוגית, נפשית, ניסיון התאבדות או מקרה מוות.
אם כן פרט: מה הקרבה, המחלה ובאיזה גיל אובחנה או אירע מקרה המוות
כן לא	במערכת העצבים והמוח והפרעות התפתחויות: לרבות אפילפסיה, אירוע מוחי, שיתוק, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, פרקינסון, דמנציה, אלצהיימר, פיגור שכלי, תסמונת דאון, הפרעות קשב, PDD
כן לא	בנפש: לרבות דיכאון, חרדה, אובססיה, סכיזופרניה
כן לא	בדרכי הנשימה ובריאות: לרבות אסטמה (ברונכיט), COPD, אמפיזמה
כן לא	בעור: לרבות גידולים ו/או נגעים, פסוריאזיס, דלקות
כן לא	בלחץ הדם, מערכת הלב וכלי הדם: לרבות יתר לחץ דם, התקף לב, כאבי חזה, הפרעה בקצב הלב ו/או הולכה, מום מולד, פגיעה בסתמים, טרשת עורקים, מפרצת באורטה, טרומבוזה, ורידים מורחבים, PVD
כן לא	במערכת העיכול ובקעים: לרבות החזר ושטי (ריפלוקס), מחלה כרונית ו/או דימום, טחורים, פילונידל, אבצס, בקע, שבר (הרניה מכל סוג)
כן לא	בכבד, במרה ובדרכי המרה, בטחול ובלבלב: לרבות צהבת, הפטיטיס, כבד שומני, טחול מוגדל
כן לא	בכליות ובדרכי השתן: לרבות פרוסטטה, אבנים, דלקת כליה, דליפת שתן, דם ו/או חלבון בשתן
כן לא	מחלות מטבוליות ו/או אנדוקרניות: לרבות סוכרת, שומנים, טריגליצרידים, בלוטת המגן, יותרת התריס פרולקטינומיה
כן לא	בדם ובמערכת החיסון: לרבות אנמיה (חוסר דם) ספירת הדם, קרישת הדם, הפרעה במערכת החיסון.
כן לא	מחלות זיהומיות ו/או מחלות מין: לרבות שחפת, איידס (לרבות נשאות), חום ממושך
כן לא	מחלה ממארת ו/או גידול ממאיר: לרבות גידול סרטני, סרטן
כן לא	במערכת השלד והשרירים: לרבות ליקויים בעמוד השדרה, בעצמות, באגן, אוסטיאופורוזיס
כן לא	במערכות הראייה ו/או אף, אוזן וגרון: לרבות קראוטוקונוס, ליקוי ראייה מעל -7, קטרקט, דלקות אוזניים חוזרות, סינוסיטיס חוזרת, פוליפים, שקדים, דום נשימה בשינה
כן לא	במערכת המין ו/או הרבייה: לרבות גוש בשד, דימומים בלי קדר למחזור, רחם שרירני, בעיות פריון גם אצל גברים, כעת בהריון, אשך טמיר, ורקוצלה
כן לא	מחלה ו/או הפרעה ריאומטית ו/או רב מערכתית: לרבות דלקת מפרקים שגרונית, ראומטואיד, ארטרטיס, לופוס (זאבת)
3. שאלות נוספות בעבור בטוח סיעודי- למילוי רק אם יירכש הכיסו
כן לא	הומלץ על אשפוז ו/או ניתן לך טיפול סיעודי בבית ו/או במוסד, מקבל או קבלת גמלת סיעוד מבטוח לאומי, משתמש בעזרי ניידות כדי ללכת, שימוש קבוע בקטטר לשתן/מעיים/קיבה/אחר, אי שליטה על הסוגרים, נפילות חוזרות, תשישות נפש, מוגבל בביצוע אחת מהפעולות האלה: לאכול ולשתות, להתרחץ ולהתגלח, להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, לתפקד בלי עזרה.
4. שאלות לסיכום
כן לא	נמצא בטיפול רפואי כלשהו, כולל תרופתי ו/או השגחתי
כן לא	אושפזת בחמש השנים האחרונות (לרבות אשפוז יום) למעט ניתוחיםאושפזת בחמש השנים האחרונות (לרבות אשפוז יום) למעט ניתוחים
כן לא	עברת ניתוח ו/או המליצו לך להינתח ו/או אתה מועמד לניתוח – אם כן, מהו הניתוח ומועדו
כן לא	קיימת נכות כלשהי עקב תאונה ו/או מחלה
כן לא	קיימת מחלה ו/או בעיה כרונית ו/או תורשתית
כן לא	מצוי בבירור רפואי
כן לא	לילדים בלבד: האם ניתנו כל החיסונים בהתאם לגיל התפתחות הילד?