מבוא לספר ביטוח סיעוד בישראל
מבוא
בספטמבר 1997 שימשתי כהורה מלווה לכיתה של בני, לסיור במכוורת דבש במושב מולדת. לקוח ותיק שלי, עו"ד שמעון לביא, התקשר אליי בעיצומו של הסבר על רדיית הדבש.
"אני מייצג קבוצה של יוצאי מערכת הביטחון ברמת השרון", אמר שמעון, "והם מתכננים להקים בית דיור מוגן ברחוב הנצח ברמת השרון. יו"ר העמותה החליט שלא יהיה חבר בעמותה ללא ביטוח סיעודי, וכאן אתה נכנס לתמונה".
ופתאום באותו הרגע יצאו דבורים רבים מפתח קטן והקיפו את הילדים המבוהלים.
"רק רגע", אמרתי לשמעון, "יש לי כאן עסק עם דבורים שיכולות גם לעקוץ".
שנים רבות לאחר השיחה ההיא הוספתי להשתמש בדימוי זה באסיפת חירום של הנהלת העמותה, בעקבות ניסיונה של חברת הביטוח, להעלות את הפרמיות לחברי העמותה המבוטחים, בארבע מאות אחוז. אך בל נקדים את המאוחר.
העמותה הורכבה ברובה מקצינים בכירים במיל, תושבי נווה מגן, נווה רסקו ונווה רום ברמת השרון. כבר בפגישתנו הראשונה הסתבר לי שכתושב רמת השרון אני מכיר רבים מהנוכחים. כל שיכלו למסור לי בפגישת היכרות ראשונית זו היה שהם מונים כ-400 חברים, בערך בני שבעים, רובם נשואים, אך ביניהם גם אלמנים, ובמיוחד אלמנות רבות והם מאוד מעוניינים בביטוח סיעודי ללא תלות וללא כל קיזוז מהביטוח שיש להם עקב היותם חברי "צוות".
"איזה ביטוח אתם רוצים?" שאלתי.
"אמרנו לך, ביטוח סיעודי". ענו כמעט במקהלה.
"אבל יש כעשרים סוגים שונים של ביטוח סיעודי".
ראיתי שהם נעשים חסרי סבלנות. "מצטער", אמרתי, "אין כאן קיצורי דרך, צריך להגדיר בדיוק מה אתם רוצים".
סגן היו"ר, יוסקה נמיר, שלימים ניהל עמי ועם חברת "מגדל" את המשא ומתן, טען שזהו תפקידי, להציע להם את ההצעה הטובה ביותר.
"רק נסו להגדיר לי מה סכום הפיצוי החודשי שהייתם רוצים לבטח ולאיזו תקופה, האם לכל החיים, לשלוש שנים, לחמש שנים או לשמונה שנים, ואולי בכלל כדאי שנבחר באופציה של פוליסה משלימה המתחילה לשלם שלוש שנים לאחר קרות המקרה הסיעודי?".
היה זה היו"ר שמוליק אלבק, שהבין שהנושא לא פשוט כל כך, ומינה שלושה מחברי העמותה שיגדירו מפרט אחיד וברור בדבר הכיסוי המבוקש לביטוח סיעודי של חברי העמותה.
מספר החלטות יסוד ראשוניות הועברו אליי במסמך כתוב ואלו הן:
- לחייב כל מצטרף חדש לעמותה להצטרף גם לביטוח סיעודי.
- סכום הפיצוי יהיה 6000 ש"ח לכל החיים מהיום הראשון לקרות האירוע הסיעודי.
- להוציא עיקרי הסכם שיעובד כמכרז ויועבר תוך 45 יום לפחות לשלוש חברות ביטוח.
- הפיצוי יהיה בלתי תלוי ובלתי מקוזז מתקבולי ביטוח סיעודי ממקורות אחרים.
- הפיצוי לא יהיה תלוי בהוצאה בפועל, כלומר לא יהיה צורך בהצגת חשבוניות או בתלושי שכר.
בבירור קצר שערכתי הסתבר שהגיל הממוצע של חברי העמותה היה 68. מניסיון רב שנים בעריכת ביטוחים סיעודיים ידעתי שחברות הביטוח אינן מעוניינות לבטח בביטוח סיעודי גילאים אלו. בתחילת דצמבר 1997 קיבלתי את טיוטת ההסכם המבוקש מהנהלת העמותה ופניתי לחברות הביטוח "כלל" ו- "מגדל" על מנת לקבל הצעה לביטוח סיעודי קולקטיבי לחברי העמותה.
בטרם אמשיך בסיפור, המבוסס כולו על אירועים שהתרחשו, הגיע הזמן להבין מדוע בחרתי בסיפור זה כפתיח.
ביטוח סיעודי הנו אחד מן הביטוחים החשובים והמורכבים ביותר. מעטים מבינים את מרכיביו, את הכיסוי השונה לו זכאי כל מבוטח ואת האפשרויות להגנה עצמית ומשפחתית. כשבאים לקבל החלטות בנושא זה נתקלים בכמויות עצומות של מידע, שלרוב הוא אינו המידע הרלבנטי. באחת ההרצאות שלי בנושא הגדרתי זאת כך: את רוב ההחלטות החשובות שלנו אנחנו מקבלים שלא על סמך נתונים, ואם כבר הנתונים ישנם, אלו אינם הנתונים הנכונים. בנושא הסיעודי יש כמות נכבדה מאוד של נתונים שיש לעבד כדי להגיע להחלטה נכונה שתוביל בסופו של דבר לכיסוי מטבי. ישנן תקנות שונות לפוליסות קולקטיביות ולפוליסות אישיות, ישנה מדיניות אחרת לאנשים בריאים ולחולי סכרת, ישנם תעריפים שונים בצורה משמעותית בין גברים לנשים, ישנם גילאים בהם משלמות נשים פרמיה כפולה ביחס לגברים, וישנם הבדלים משמעותיים בכיסוי הביטוחי הסיעודי בקופות החולים השונות. ישנם גורמים שונים המטפלים בחולה הסיעודי: החל ממשרד הבריאות דרך משרד הרווחה, יחידת הסמך לעובדים זרים במשרד הפנים, ביטוח לאומי, שירותי השב"ן בקופות החולים, ואלו הדואגים לביטוח פרטי, חברות הביטוח. אין לנו כיום רשות המרכזת את נושא הסיעוד תחת קורת גג אחת, ולכן חשבתי שמין הראוי הוא להוציא לאור ספר שיקיף את המידע הרחב ביותר בנושא הסיעוד. ספר שייתן מידע בסיסי ומעמיק בסבך הביטוח הסיעודי בארץ. בראש וראשונה אתייחס למונח "ביטוח סיעודי", מהי הגדרתו? מתי הוא מופעל? מי ממונה על התשלום בקרות האירוע? למי פונים? אילו טפסים ממלאים? וכמה זה עולה?.
הזכרתי מלפני כן את הביטוח הקולקטיבי, והנה עובדה שאולי תפתיע רבים היא שלמעלה משמונים אחוז מאזרחי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי קולקטיבי ולכן החלטתי לייחד לסוג ביטוח זה פרק נכבד בספר. כדי להתגבר על חוסר המידע הנובע מהעובדה שמעט מהמבוטחים יודעים על מה מדובר, מהם סכומי הפיצוי שלהם הם זכאים ולאיזו תקופה הם זכאים לתשלום, גם סוגי הביטוח הסיעודי הקיימים מחייבים הסבר מפורט, היות ולכל אדם צרכים ביטוחיים שונים בכלל וצרכים שונים לביטוח סיעודי בפרט.
הספר הזה בא לתת מענה ראשוני בישראל לשאלות הביטוחיות, החוזיות, הכלכליות והרפואיות בקשר לביטוחים סיעודיים. הן בניתוח המצב הקיים, כלומר הסבר ממצה של הזכויות בכל אחד מהגופים בארץ העוסקים במתן סיוע למקרה סיעוד, והן בהיבט הביטוחי העתידי, ללמוד כיצד לערוך את הביטוח הסיעודי המטבי, בהתאם לפרמטרים ברורים שעליהם ארחיב בהמשך.
ולהמשך סיפורנו, מחברת הביטוח "כלל" התבשרנו כי אינם מעוניינים לגשת למכרז שבו הגיל הממוצע של חברי הקבוצה גבוה משישים וחמש שנה. בחברת "מגדל" התלבטו רבות ובסופו של דבר החליטה מנהלת מחלקת קולקטיבים בקבוצה לאשר את הגשת המכרז. ובתחילת ינואר הגשתי לחברי העמותה הצעה ראשונית מטעם חברת "מגדל". חברות הביטוח הנוספות אליהן פניתי בשלב הזה היו "הראל" ו- "הפניקס".
גם ממספר הפרטים שציינתי כאן אפשר להבין שהייתה בעיה עם המכרז הזה. עלות הביטוח הסיעודי עולה דרסטית עם הגיל, בייחוד בפוליסות פרטיות, ולכן אנסה להסביר בספר זה כיצד אפשר להוזיל את עלויות הביטוח ועדיין להישאר עם כיסוי סיעודי בסיסי סביר.
בסוף פברואר 1998 הודיע לי יוסקה נמיר, סגן היו"ר, כי זכיתי במכרז וכעת נותר רק לנסח חוזה התקשרות, בעיה פשוטה לכאורה, שארכה במקרה זה תשעה חודשים, ואם לא התערבותו הישירה של מנהל אגף בריאות ב"מגדל" הייתה עורכת אף תקופה ארוכה יותר. אציין רק שהבעיות היו ניסוח הצהרת בריאות והשתתפות ברווחים ועל שני נושאים אלו נדון בהרחבה בהמשך.
החוזה נחתם לבסוף באוקטובר 1998.
התביעה הראשונה הועברה לטיפולי שבוע לאחר נפילת מגדלי התאומים בניו יורק. כלומר כשלוש שנים מכריתת החוזה ועד עתה (יוני 2009) משרדי טיפל ב- 23 תביעות סיעוד של חברי העמותה. הבעיות שהתגלו בכריתת החוזה הנן בעיות שוליות לעומת הבעייתיות בתביעות סיעוד: טופס הממולא לא נכון, בדיקה רפואית שאינה עדכנית, מתן אפשרות לשאול שאלות פולשניות ללא נוכחות של בן משפחה בחדר. כל אלו ועוד נושאים רבים אחרים הם מקצת הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי ע"י חברות ביטוח. בספר זה אני מייחד פרק נפרד לטיפול בתביעות עם דגש על דרכי הפנייה והטפסים שאותם יש למלא בעבור כל מקור שממנו דורשים פיצוי כספי. אינני מצפה שאחרי קריאת הספר יפתרו הבעיות בנושא תביעות סיעוד כבמטה קסם, אך אני מקווה כי מספר הטעויות הנעשות תדיר בתחום זה יקטנו משמעותית.
