ביטוח בריאות
תביעה מול חברת הביטוח - סוכן ביטוח בריאות טד בר
חייגו עכשיו:
050-5202060
או השאירו פרטים

אדם משלם לביטוח כל חייו, בידיעה שברגע האמת כשחס וחלילה יקרה מאורע בריאותי או תאונה לו או לבני משפחתו, חברת הביטוח תהיה שם בשבילם, הרי לשם כך משלמים מבוטחים מידי חודש כספים לא מבוטלים לחברות הביטוח. כשמסתבר שחברת הביטוח מתנערת מאחריותה, תחושת האכזבה היא עצומה. לא רק שבעל הפוליסה נדרש להתמודד עם מצב בריאותי ונפשי קשה, שמערער את כל עולמו, נוסף על כך הוא נאלץ להתמודד עם העקשנות והאטימות של חברת הביטוח. על פי רוב אין למשפחה מושג איך בכלל מתחילים להתמודד עם הדבר הזה.

הבעיה בתביעה כנגד חברת ביטוח הינה שלרוב מי שתובע עושה זאת לראשונה בעוד חברת הביטוח מעסיקה מחלקה משפטית ומפעילה עורכי דין חיצוניים שייצגו אותה, כך שיש לכל חברה ניסיון רב בתביעות ביטוח, מה שלבטח לא מהווה יתרון לתובע.
חשוב מאוד להבין באילו מקרים כדאי להתעקש ולתבוע ובאילו לוותר ואם כבר לתבוע, כיצד להתחיל? מה לתעד? למי לפנות? מה להכין לפגישה הראשונה?
ובאם יש סוכן ביטוח בתמונה כדאי מאוד להתייעץ לפני מהלך של תביעה כנגד חברת ביטוח.

האם כדאי להגיע לבית המשפט?

ההחלטה בדבר הגשת תביעה כנגד חברת ביטוח מחייבת מחשבה מעמיקה ובחינת כל האפשרויות האחרות. מצד אחד עומד המבוטח בשעת צרה, תאונה או מחלה שלו או של בן משפחתו ומצד שני חברת הביטוח על שלל עורכי הדין שלה ומשאבים שיחסית לאדם ממוצע הם בלתי מוגבלים, זהו המצב כמעט בכל תביעת ביטוח בין מבוטח לחברת ביטוח. באם מבוטחים חשים מקופחים הם יעדיפו לסגור הסדר פשרה או לעיתים פשוט לוותר וזאת בכדי לחסוך את הסיוט הכרוך בתביעה משפטית כנגד חברת ביטוח. חישובי העלות מול תועלת במקרה של תביעת ביטוח חייבים לקחת בחשבון את תנאי הפוליסה ולכמה זמן מובטח התשלום, לדוגמא: בביטוח אובדן כושר עבודה תקופת התשלום היא עד גיל 67, הבדל עצום הוא אם התובע בן 40 ואז נותרו 324 חודשי תשלום

או שמדובר בתובע בן 60 ואז נותרו 84 חודשי תשלום, אם הפיצוי החודשי המובטח בפוליסה הוא של 10000 ₪  ההבדל בין התובע הצעיר למבוגר הוא בסכום תביעה של 2,400,000 ₪, במקרה שכזה ברור שכדאיות תביעת אובדן כושר עבודה בגילאים צעירים גבוהה הרבה יותר ובגילאים מבוגרים יותר אולי כדאי לשקול פשרה מוקדמת.

במקרים של ביטוח מחלות קשות או ביטוח תאונות אישיות אין משמעות לגיל התובע שכן מדובר בסכום אחיד המשולם במקרה של גילוי מחלה או תאונה, זהו תשלום זהה גם בגיל 40 וגם בגיל 60.

אני סוכן ביטוח פעיל בתחומים אלו משנת 1983 ואני נוהג לאמר שאי אפשר להגיד 'ראיתי הכול' אז אומר 'ראיתי כמעט הכול', אלפי תביעות בהן טיפלתי שאני מחלק אותן בחלוקה הבאה:

תביעות לבנות

חברת הביטוח תשלם מיד וללא כל וויכוח (כן, גם ניסים כאלו קורים)

מקרה סרטן המזכה בפיצוי למחלה קשה, צורך בהשתלה, שבר עקב תאונה, מקרה מוות חו"ח, אישפוז ממושך שבוודאי מזכה בתשלום אובדן כושר עבודה. בניגוד לדיעה הרווחת על חברות ביטוח רוב התביעות הן בתחום הלבן, כלומר משולמות ללא עיכובים ופרוצדורות מיותרות.

תביעות שחורות

לא משולמות. חברת הביטוח תוציא מכתב דחיה, ולפי החוק מחוייבת חברת הביטוח לפרט, את סיבת הדחייה, למשל אם נשוא התביעה אינו מופיעה בפוליסה, אדם תובע פוליסת תאונות אישיות לאחר מחלה ממושכת, מחלה אינה מכוסה בפוליסה מסוג תאונות אישיות או שמתגלית בתביעה הסתרה של נתונים רפואיים שלא הופיעו בהצהרת הבריאות כשהתקבל אותו אדם לביטוח.

קשה מאוד לשנות החלטה של חברת ביטוח במקרה של דחייה גורפת של התביעה, יש לחברות הביטוח החלטות שהן בדרך כלל מנומקות היטב ומבוססות על תנאי הפוליסה, אך היו גם מקרים בהם הצלחנו לשנות ההחלטה וחלק ממקרים אלו היו לפני שנכנסנו להליך משפטי.

תביעות אפורות

זהו תחום נרחב בו העובדות אינן חדות וחד משמעיות כך שישנן פרשנויות שונות לדוגמא: עובד שקיבל התקף לב ונפל מסולם, בעקבות הנפילה אושפז ועבר ניתוח מעקפים ובנוסף אובחן אצלו שבר באגן, הביטוח כיסה מייד את ניתוח המעקפים שכן היה לאותו עובד ביטוח בריאות, אך תביעתו לפיצוי מפוליסת תאונות אישיות נדחתה בטוענה כי השבר נגרם כתוצאה מהתקף הלב שהוא אירוע של מחלה שאינו מופיע בפוליסה.

דוגמא נוספת: מייצג חברות הייטק לקראת הנפקה שעבודתו היתה כרוכה בטיסות רבות, חלה במחלה נדירה שאחת ההמלצות לשמירת בריאותו היתה להימנע מטיסות, הוא טען לאובדן כושר עבודה של 100%, חברת הביטוח טענה שעדיין יכול לעבוד בהתאם להכשרתו, מקצועו ונסיונו גם עם יישאר בארץ ויעבוד אונליין והסכימה לשלם 50% מהפיצוי, הסיפור קצת יותר מסובך אך זה לא המקום לפרטו כאן, אותו מבוטח הגיש כתב תביעה באמצעות עורך דין שאני הפניתי אליו, לאחר המכתב הזה התנהל משא ומתן בין עורכי הדין של חברת הביטוח, עורך הדין של המבוטח כשאני בתור סוכן הביטוח שלו ברקע ולאחר כחצי שנה ממש לפני הדיון הראשון שנקבע בבית המשפט נחתם הסכם פשרה על אישור 75% מסכום הפיצוי רטרואקטיבית מיום התביעה.

עוד עובדה חשובה שצריך להבין. ברגע שנכנס עורך דין לתמונה ואותו עורך דין מוציא כתב תביעה לחברת הביטוח, תם לכאורה תפקידו של סוכן הביטוח, הפעלת עורך דין בתביעת ביטוח כמוה כמינוי סוכן, כל המידע בקשר לתביעה מועבר רק בין עורכי הדין וכל מעורבותו של הסוכן נסמכת על 'קשרים אישיים' שלו בחברת הביטוח אך מבחינת החוק חברת הביטוח איננה מחוייבת להעביר לסוכן הביטוח כל מידע בקשר להתנהלות התביעה.

תביעה מול חברת הביטוח - סוכן ביטוח בריאות טד בר

אילו סוגי ביטוח נתבעים יותר? או מהו הביטוח הכי משתלם?

יש שוני רב בסוגי הביטוח השונים לגבי תביעה ולגבי הפיצוי המתקבל.
כבר כתבתי במספר מאמרים את ההבדל בין פיצוי לשיפוי, אז רק ריענון למי שטרם קרא.
שיפוי – מטרתו להחזיר אדם למצבו הקודם, שילמתם לרופא 1000 ₪ תקבלו החזר תמורת הצגת החשבונית.
אדם עבר ניתוח, תשלם חברת הביטוח את עלות הניתוח לבית החולים ולרופא המנתח

פיצוי – הוא סכום שאינו מחייב הצגת ההוצאה בפועל. הסכום הנקוב בפוליסה הוא שישולם בעת תביעה. באם נרכש ביטוח מחלה עם פיצוי של 500000 ₪ הרי שבמקרה של גילוי מחלה קשה יועבר סכום זה לחשבון הבנק של המבוטח. ביטוח חיים הוא ביטוח מסוג פיצוי וגם ביטוח תאונות אישיות וביטוח סיעודי.
הביטוחים מסוג פיצוי הם בדרך כלל בסכומים גבוהים הרבה יותר מאשר ביטוחי שיפוי, כאן התביעות יכולות להגיע למיליוני ₪
בביטוחי אובדן כושר העבודה השאלה האם יש פגיעה מהותית ביכולת ההשתכרות של המבוטח והאם זו פגיעה לצמיתות.
בביטוח סיעודי האם המבוטח עומד בקריטריונים של הגדרת סיעוד כלומר נזקק לעזרה בלפחות שלוש מהפעולות הבאות: לקום מהמיטה, להתלבש, להתרחץ, לאכול, ללכת או שליטה על הסוגרים
בביטוח תאונות אישיות האם מוגדר אירוע הפגיעה כתאונה

הביטוחים הנתבעים ביותר הם ביטוח אובדן כושר עבודה עד גיל 67 וביטוח סיעודי מגיל 75 על הנתונים הסטטיסטיים לגבי שני ביטוחים אלו כתבתי במאמר נפרד באתר.

תיעוד כל המסמכים הקשורים לתביעה

הנושא הזה של תיעוד חשוב ביותר ולעיתים אני מציע למבוטחים להתפשר רק מפאת העובדה כי לא שמרו בזמן את החומר הרלוונטי לתביעה.

כל פניה לחברת הביטוח, כל מייל ובוודאי כל מסמך רפואי חייבים להיות מתועדים, חשוב לשמור דוחות סיכום רפואיים, דוחות אישפוז ולמקרה תביעת אובדן כושר עבודה, דוח מרופא תעסוקתי.

במקרה של ביטוח סיעודי השלב הראשון הוא מילוי טופס תביעה ושאלון תיפקודי הממולא על ידי רופא או אחות סיעודית מטעם קופת החולים, חברות הביטוח ישלחו בודק מטעמן וחשוב מאוד שנציג משפחה יהיה נוכח בבדיקה.

הרבה תביעות ביטוח סיעודי נמצאות בתחום האפור, כי לא תמיד ברור האם האדם יכול להתלבש לבד, האם יכול לכפתר כפתורים בחולצה או ללבוש מעיל, במקרים רבים של חוסר הסכמה אני מייעץ לקחת SECOND OPINION ואף על חשבון המבוטח בכדי לסתור חוות דעת נוגדת של הרופא מטעם חברת הביטוח. שאלה נוספת בהקשר לתביעת ביטוח סיעודי הינה ממתי מתחילה התביעה, כלומר מהו המועד בו נהפך אותו תובע לסיעודי. בדרך כלל, למעט תאונות, זה אינו רגע חד אחד אלא הידרדרות הדרגתית שיכולה לקחת שנים ולעיתים מגיעים אלי קרובי המבוטח הסיעודי (בדרך כלל ילדיו) ומבקשים לדעת האם הגיע הזמן לתבוע, יש מצבים נדירים בהם אני עורך ביקור בית כדי להתרשם בעצמי מהמבוטח, כעיקרון כלל האצבע שלי בקשר לתביעת ביטוח סיעודי הינו שהזמן לתבוע הוא או כשהאמא או האבא מתקשים לזהות את סביבתם ובמקרה קיצון אותנו או כשיש אי שליטה על הסוגרים. אך כל מקרה כמובן חייב שייבדק לגופו ויהיה מגובה במסמכים רפואיים מתאימים.

איך מבטלים פוליסת ביטוח?

להלן תיאור המקרה: יזם צעיר שעיקר עיסוקו בחו"ל ערך אצלי ביטוח בריאות, מחלות קשות וביטוח סיעודי, לאחר כשנתיים החליט לרכוש בית באוונטורה פלורידה ולהעביר לשם את עיקר פעילותו, הוא קיבל גרין כארד וביטוח בריאות אמריקאי, בשיחת טלפון שלו איתי המלצתי שיבטל את ביטוח הבריאות שלו כי חבל לשלם כפל הן לביטוח בריאות בארה"ב והן בארץ, כי אם עיקר זמנו הוא שוהה בארה"ב סביר שיקבל טיפול רפואי במקום מגוריו, הוא הסכים עימי וביקשתי שישלח מכתב בחתימתו המבקש לבטל את פוליסת הבריאות שלו. המכתב לא נשלח, נתתי לו תזכורת ועדיין לא נשלח המכתב.

לאחר כשנה הגיע ארצה ובפגישת שירות שקיימנו על הביטוחים שלו התפלא שעדיין משלם לביטוח הבריאות שביקש לבטל וביקש את כל הפרמיות מהיום ששוחחנו בטלפון.

אז חשוב מאוד להבין. כפי שהצטרפות לביטוח חייבת להיות מתועדת בכתב, גם בקשת ביטוח חייבת להיות מתועדת בכתב. חברת הביטוח לא תבטל ביטוח ללא בקשה מפורשת חתומה בידי המבוטח והסיבה היא כי במקרה של תביעה יכול המבוטח להתכחש לבקשת הביטול.

העתיד כבר כאן ובאתרים של חברות הביטוח ניתן להיכנס לאזור האישי עם סיסמא לכל מבוטח ולבצע שינויים כגון הקטנת סכומי ביטוח וביטול פוליסות.

כדאי גם להיות במעקב שאם דרשתם לבטל פוליסה בקשתכם מיושמת, חבל לתבוע חברת ביטוח על נושאים מסוג אלו.

סעיף השתתפות עצמית בפוליסות ביטוח

סעיף השתתפות עצמית קיים רק בפוליסות מסוג שיפוי, בביטוחי בריאות בהם סעיף זה אקטואלי, המשמעות הינה כי ש
חלק מעלות הטיפול או התרופה חלים על המבוטח. זהו סעיף מקובל בכל פוליסות הבריאות ובכל חברות הביטוח וחבל להיכנס לעימות מיותר עם חברת הביטוח בגין סעיף זה.
יש כללים וסכומים שונים בחברות הביטוח השונות אך ככלל אצבע סכומי ההשתתפות העצמית לביקורים ברפואה הפרטית הם 20% משכר טירחת רופא או מטיפול אלטרנטיבי
במקרה של תרופה שלא בסל הבריאות ההשתתפות העצמית למרשם יכולה להגיע עד 700 ₪
אין כל טעם לערער על קביעת השתתפות עצמית בפוליסות ביטוח שכן זהו אלמנט מובנה בכל פוליסת בריאות וכן בביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים המשווקים לחברי קופות החולים (אך לא בביטוחים סיעודיים פרטיים).

הסכם פשרה בתביעת ביטוח

מהנסיון שלי בתביעות מרובות הן של מבוטחים שלי והן של מבוטחים ששכרו את שירותי להתמודדות עם חברות ביטוח, רוב התביעות מסתיימות בפשרה לפני משפט. בהליך כזה אני יושב עם מיישבי התביעות בחברות הביטוח ובמקרה הצורך גם עם מנהלי המחלקה או אף מנהלי אגף התביעות של אותה חברה כשכל צד מעלה טענותיו ואם יש אפשרות אנחנו סוגרים את עיקרי ההסכם בינינו ללא עירוב עורכי דין חיצוניים. בהליך זה אני מיידע את הלקוח בפרטי הסיכומים ונדרשת הסכמתו לכל סיכום. התהליך שונה כשמעורבים עורכי דין במקרה שכזה כל ההתדיינות היא בין עורכי הדין של המבוטח לאלו של חברת הביטוח ובמקרה שכזה אני ממודר מהליך הגישור ולעיתים מתערב רק בהליך הסופי לפני חתימה לשיפורים אחרונים לטובת המבוטח שלי.
העתיד הוא שיהיה מוסד לבוררות חובה בתביעות ביטוח, מוסד זה שנמצא באג'נדה של הפיקוח על הביטוח מזה כעשור יאזן את יחסי הכוחות בין מבוטחים לחברות ביטוח.
בכל מקרה ברוב רובם של המקרים עדיף הסכם פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט, אך ישנם מקרים בהם אני אמליץ למבוטחים שלי להילחם על זכותם בבית המשפט ולכל מקרה כזה צריך להיערך מבעוד מועד. ישנם מדדי שירות באתר מדרש האוצר וחברות הביטוח רגישות מאוד למדד זה כך שגם נטייתם תהיה להימנע מדיון משפטי, חשוב לדעת איך לנווט רצון משותף זה להימנע מעימות משפטי לכיוון שיהיה מקובל על שני הצדדים מבוטחים וחברות הביטוח.