מקרה תביעה בביטוח סיעודי
מצלילות לדמנטציה – תיאור מקרה
א.צ. היא חברת מכבי זה שנים רבות. מתחילת שנת 2006 חשה התדרדרות מתמדת בכוח החשיבה, בריכוז ובזיכרון שלה. ההדרדרות בתחילת שנת 2008 הייתה דרסטית כל כך עד שהיא לא זיהתה גם חברים קרובים. בפברואר שנת 2008 אובחנה כסובלת מדמנציה והמליצו לה על טיפול תרופתי והשגחה 24 שעות ביממה. ש.צ., בעלה של החולה, פנה אליי לראשונה באוגוסט 2008, זה היה שבוע לפני נסיעתי לשבדיה וביקשתי ממנו שעד שאחזור שהוא יכין את כל החומר הרפואי הרלבנטי הכולל את חוות הדעת הרפואיות שקיבלה א.צ. מהמועד הראשון של אבחון המחלה. הפגישה הבאה בינינו אירעה לפני ראש השנה שחל בתחילת אוקטובר, לפי החומר הרפואי שראיתי המלצתי שיפנה ל"מכבי מגן". ש.צ. פנה ל"מכבי מגן" וממחלקת התביעות של "מכבי מגן" הוא הופנה ישירות לחברת "כלל בריאות". כפי שציינתי בפרק על קופות החולים חברת הביטוח "כלל בריאות" זכתה בחוזה הביטוח הסיעודי לחברי מכבי, בחברת "כלל בריאות" הוקמה מחלקת תביעות עצמאית המשרתת את חברי מכבי המבוטחים בביטוח הסיעוד הקולקטיבי בלבד. לאחר כחודש הודיעו לש.צ. כי תביעת אשתו לתגמולי ביטוח כמופיע בפוליסה נדחית ועל הסיבה לדחייה זו נתעכב.
מתי מתאים לשקול ביטוח חדש?
ביטוח חדש ייכסה את מצבו הבריאותי של המבוטח על פי הצהרת הבריאות, אדם שעבר ניתוח לב לא יבוטח במקרה של אירוע לב נוסף, ואדם עם לחץ דם גבוה לא יפוצה בתרופות שאינן בסל הבריאות בגין לחץ דם. עיקרון דומה הנחה את החותמים על ההסכם בין "מכבי מגן" ל"כלל בריאות". בהסכם נקבע כי היום הקובע להצטרפות להסכם הביטוח הסיעודי הנו 01.07.2008, כל בעיה או תביעה שאירעה בגין אירועים רפואיים לפני התאריך הקובע, תושת על "מכבי מגן" וכל בעיה שתתגבש לתביעה לאחר תאריך זה תושת על "כלל בריאות". א.צ. "נפלה" בתפר הזה, כלומר התביעה הוגשה לאחר התאריך הקובע, אך עצם הבעיה החלה לפני התאריך הקובע ולכן המלצתי לש.צ. לא לפנות יותר ל"כלל בריאות" משום שהם דחו ובצדק את התביעה שהופנתה אליהם, ולרכז את מאמץ התביעה ב"מכבי מגן". בתהליך הזה מועברים כל המסמכים הרלבנטיים בין שתי מחלקות התביעה של גופים אלו, אך יש לוודא שהחומר התקבל, שתביעה נפתחה ושיש מישהו הדן בתביעה זו. תביעות ביטוח מונחות לעתים חודשים ללא טיפול. במקרה הזה הובטח לש.צ כי המסמכים הועברו, אך נכון לכתיבת שורות אלו אין תשובה מ"מכבי מגן" לגבי אישור התביעה.
